DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA:
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma síndrome clínica grave caracterizada pela obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por trombos originados da circulação venosa sistêmica. Sua fisiopatologia está intrinsecamente ligada à tríade de Virchow, composta por estase sanguínea, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade. Os trombos, usualmente formados em outras regiões do corpo, principalmente nos membros inferiores, podem se deslocar pela circulação e impactar nos pulmões.
QUADRO CLÍNICO:
A apresentação clínica da doença é muito variável, podendo ir desde quadros assintomáticos, que são a maioria, até casos graves com instabilidade hemodinâmica ou até mesmo morte súbita. Pela duração do quadro, ela pode ser aguda, quando o quadro se inicia imediatamente após a obstrução; subaguda, quando os sintomas surgem após dias ou semanas; ou crônica, quando a apresentação ocorre após anos de doença. Pela localização do trombo, a doença pode se manifestar na sela, na bifurcação das duas artérias pulmonares, que são os casos mais graves, ou nas artérias lobares, segmentares e subsegmentares.
O quadro clássico inclui dor torácica aguda em pontada, ventilatório-dependente (pleurítica), dispneia, tosse e, menos comumente, hemoptise. Entre os sintomas atípicos estão síncope, crise convulsiva, dor abdominal, febre, diminuição do nível de consciência, dor em flanco, nova fibrilação atrial, delirium em idosos e chiado no peito.
É importante identificar fatores de risco adquiridos, como idade avançada, história familiar e/ou pessoal de trombose, cirurgia recente, trauma de membro inferior recente, imobilizações prolongadas, histórico de neoplasias malignas, uso de anticoncepcional oral ou andrógenos, obesidade, gravidez ou puerpério, tabagismo, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, hemoglobinúria paroxística noturna, doenças mieloproliferativas, doença inflamatória intestinal e trombofilia.
EXAME FÍSICO:
Os principais achados clínicos da doença incluem taquipneia, dispneia, cianose, dessaturação, estertores pulmonares, taquicardia, hiperfonese do P2, sopro de insuficiência tricúspide, turgência jugular patológica, sinais clínicos de trombose venosa profunda em membro inferior e taquicardia sinusal.
DIAGNÓSTICO:
A abordagem diagnóstica do tromboembolismo pulmonar (TEP) inicia-se com o cálculo da probabilidade utilizando o escore de Wells. Se a probabilidade é baixa (Wells < 2), avalia-se o escore PERC. Com resultado negativo, o diagnóstico de TEP é descartado. Em caso positivo, realiza-se o exame de D-dímero. Para probabilidade média (Wells 2 a 6), solicita-se o D-dímero. Resultado negativo encerra a investigação. Resultado positivo indica a necessidade de exame de imagem. Para probabilidade alta (Wells > 6), realiza-se exame de imagem, preferencialmente angiotomografia. Em pacientes acima de 50 anos, o valor normal do D-dímero é ajustado para a idade.
A ultrassonografia com Doppler de membro inferior é eficaz para TVP proximal, confirmando o diagnóstico em casos de alta probabilidade. O ecocardiograma é útil para detectar trombos no coração e orientar a terapia trombolítica em pacientes instáveis, mostrando aumento e disfunção do ventrículo direito.
Os exames de rotina incluem hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, coagulograma, radiografia de tórax, eletrocardiograma, gasometria arterial, BNP, troponina e ecocardiograma.
A radiografia de tórax pode ser normal, mas pode revelar atelectasias, derrame pleural, elevação da cúpula diafragmática, oligoemia localizada (sinal de Westermarck), opacificação em cunha (corcova de Hampton) e dilatação da artéria pulmonar direita (sinal de Palla).
SEGUIMENTO:
Indicações de internação: Pacientes de baixo risco, conforme o escore prognóstico PESI, são candidatos a tratamento domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento ambulatorial. Por outro lado, pacientes de alto risco devem ser internados para anticoagulação parenteral, monitorização clínica e tratamento de eventuais complicações.
Internação em terapia intensiva: Pacientes com complicações e sinais de gravidade, troponina e/ou BNP elevados, múltiplas comorbidades, idosos e debilitados devem ser internados em terapia intensiva.
Seguimento ambulatorial: Na alta hospitalar, deve ser garantido o seguimento ambulatorial para monitorização terapêutica da anticoagulação e, se necessário, complementação da investigação de trombofilias e comorbidades.
TRATAMENTO:
No tratamento do tromboembolismo pulmonar, o primeiro passo é a estabilização dos casos graves, seguida pela internação conforme o risco. A mortalidade pode atingir 30% sem tratamento.
Para pacientes instáveis: A hipoxemia grave requer suplementação de oxigênio e cuidados especiais para evitar hipotensão refratária. Em casos de hipotensão, recomenda-se expansão volêmica cautelosa e o uso de aminas vasoativas, juntamente com anticoagulação parenteral (heparina) e trombólise.
Para pacientes estáveis: A estratificação de risco determina o tratamento hospitalar ou ambulatorial. Pacientes de baixo risco podem ser tratados em casa com anticoagulantes orais, como Rivaroxabana, Apixabana, Dabigatrana ou Edoxabana, enquanto pacientes de médio e alto risco podem necessitar de anticoagulação e trombólise, especialmente nos casos graves com instabilidade hemodinâmica ou disfunção do ventrículo direito.
Se você deseja conhecer mais sobre nossos Cursos Práticos focados na Segunda Etapa do Revalida INEP 2024/1, visite nosso site ou entre em contato conosco através do nosso WhatsApp para saber como podemos ajudá-lo a alcançar seus objetivos.
Vamos juntos, revalidando seu sonho.
