A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou, em maio de 2022, uma atualização das Diretrizes de Reanimação Neonatal. A nova cartilha teve como respaldos algumas recomendações do International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR).
As diretrizes publicadas pela SBP são dividias em dois documentos:
- Recém-nascido maior ou igual a 34 semanas
- Recém-nascido menor de 34 semanas
Neste post, vamos entender um pouco as atualizações das diretrizes.
As diretrizes de reanimação neonatal para recém-nascido maior ou igual a 34 semanas
O clampeamento tardio do cordão umbilical foi incluída na atualização como um benefício baseado em evidência científica, onde o clampeamento após 1 a 3 minutos de extração uterina nos revela um aumento da concentração de hemoglobina nas primeiras 24h de vida e a concentração ferritina nas primeiras 3 a 6 semanas. Porém, este manejo pode elevar a frequência de policetemia e de icterícia neonatal. Para os recém-nascidos maiores ou iguais a 34 semanas, não se recomenda a ordenha do cordão umbilical, já que não há evidências de segurança neste procedimento.
Outro dado importante é o contato direto deste recém-nascido com a sua mãe nas primeiras horas de nascimento, chamado contato pele-a-pele, visto que, segundo evidências apresentadas na diretriz, existe uma maior probabilidade de sucesso da primeira mamada assim como o aumento da duração do aleitamento em 1 a 4 meses.
Segundo o documento, houve maior robustez nas evidências que justificam a não realização da aspiração traqueal imediata do recém-nascido com líquido amniótico meconial não-vigoroso, que já estava recomendada desde 2016.
A suplementação de oxigênio nos recém-nascidos também recebeu uma atualização. Desta vez, expõe que a ventilação com pressão positiva não traz melhora ou não atingem os valores desejáveis de SatO2. Essa suplementação pode ser via máscara facial ou cânula traqueal em ar ambiente.
Quanto a ventilação mecânica, neste grupo, o início deve se dar sempre em ar ambiente (21%). Se necessário, deve-se aumentar de 20% em 20% a oferta de oxigênio (O2). Ou seja, inicialmente aumenta-se a oferta para 40% e, se não houver melhora da SatO2, indica-se o aumento para 60%. Assim sucessivamente até atingir, caso seja necessário, a fração inspirada de O2 (FiO2) de 100%. É mais importante ventilar o recém-nascido com a técnica correta do que ofertar grandes concentrações de oxigênio. A diretriz recomenda o uso preferencial do ventilador mecânico manual em T ao invés do balão autoinflável, para ventilação de todos os recém-nascidos.
A máscara laríngea, que pode ser utilizada como interface para a VPP em vias aéreas difíceis, está disponível para uso em crianças de 1500-200g até 5000g (número 1). Além disso, recomenda-se o início da ventilação com pressão inspiratória de 20cm H2O no balão autoinflável, devendo-se ajustar essa pressão após 3 a 5 ventilações com o objetivo de visualizar movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar em ambos os pulmões.
Outro componente que sofreu atualização foi a utilização de via intraóssea como uma alternativa para administração de medicações quando o cateterismo umbilical não é ou possível ou quando os profissionais envolvidos na reanimação não são habilitados para a sua realização. Como requer material adequado e treinamento profissional, o cateterismo umbilical ainda é a via preferencial.
Quanto a duração da reanimação, sabemos que procedimentos como estes estão associados ao alto risco de óbito e a presença de sequelas neurológicas após 10min/20min. Não há evidências que consigam dizer qual deve ser a duração da reanimação. Por este motivo, a SBP recomenda que a decisão de interromper ou não a reanimação seja sempre discutida com os familiares. Essa decisão é individualizada e considerando-se fatores como: adequação das manobras de reanimação neonatal; Disponibilidade de recursos humanos e equipamentos técnicos; Idade gestacional; A pressão de malformações congênitas; Duração da agressão asfixia; Desejo familiar.
Por fim, a SBP reflete sobre a presença da família no ambiente em que as manobras de reanimação neonatal estão ocorrendo. A análise das poucas evidências disponíveis sugere ser razoável a presença dos familiares. Para isso, devem existir condições institucionais e vontade da família. Não se sabe, entretanto, se existe interferência da presença da família no desempenho do profissional de saúde.
Diretrizes de reanimação neonatal para recém-nascido menor que 34 semanas
Para este grupo de recém-nascidos, 3 pontos principais foram levados em consideração: anamnese materna, preparo do material necessário para reanimação neonatal e divisão das funções de cada membro da equipe.
Assim como no grupo anterior, recomendações foram feitas para este grupo quanto ao clampleamento tardio do cordão umbilical. Geralmente, é indicado após 30s se o prematuro estiver ativo e respirando ou chorando, apresentando boa vitalidade. Desta vez. é sugerido que a ordenha do cordão umbilical possa ser uma alternativa pois pode apresentar benefícios com relação à sobrevida, alta hospitalar e a melhora dos parâmetros hematológicos no primeiro dia de vida em relação ao clampeamento imediato. A ordenha para recém-nascidos prematuros abaixo de 28 semanas está contraindicada. Isso ocorre devido ao risco aumentado para hemorragia periventricular e intraventricular grave. Além disso, não há dados de segurança para a ordenha nos prematuros que necessitam de manobras de reanimação.
As diretrizes reforçam, também, a importância da normotermia no prematuro, com uma temperatura axilar de 36,5°C a 37,5°C. Isso pode ser feito com um pré-aquecimento da sala de parto (temperatura ambiente de 23°C a 26°C); uso do saco plástico para envolver o corpo e da touca dupla para envolver a cabeça do prematuro; e uso do colchão térmico em prematuros com peso inferior a 1000g, com atenção pois o uso do colchão térmico pode causar hipertermia e queimaduras. O documento reforça a importância do uso do CPAP em sala de parto, para a manutenção da latência das vias aéreas durante a respiração espontânea, facilitando a manutenção da abertura da glote.
Em casos em que os prematuros deste grupo não melhoram ou não atingem os valores desejáveis de SatO2 para os minutos de vida com a VPP por máscara facial ou cânula taqueal, deve-se começar em ar ambiente (21%) e, caso necessário, aumentar de 20% em 20% a oferta de O2. Assim como aumenta-se, de forma inicial, a oferta para 40% e, se não houver melhora da SatO2, indica-se o aumento para 60%. Continua-se aumentando, caso seja necessário, a fração inspirada de O2 (FiO2) de 100%. É mais importante ventilar o recém-nascido com a técnica correta do que ofertar grandes concentrações de oxigênio. Além disso, recomenda-se o início da ventilação com ventilador manual em T. Fluxo gasoso de 5 a 15 L/min – Pressão máxima de 30 a 40 cmH2O – Pressão inspiratória de 20-25 cmH2O – PEEP de 4 a 6 cmH2O. Deve-se ajustar a pressão inspiratório após 3 a 5 ventilações, para que se possa visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar em ambos os pulmões. Não há indicação do uso de máscara laríngea em prematuros abaixo de 34 semanas. A diretriz também informa que não há indicação de intubação do prematuro em sala de parto apenas com o objetivo de administrar surfactante profilático.
Na diretriz foram atualizados os dados epidemiológicos da sobrevida de recém-nascidos prematuros de acordo com a idade gestacional. Uma revisão sistemática de 65 estudos de países desenvolvidos publicados entre 2000 e 2017 mostra que 53,9% dos recém-nascido por volta de 24 semanas, sobrevivem à alta hospitalar (IC 95% de 48 a 59,6%). No Brasil, dados de 2019, apontam que de 14.474 prematuros nascidos entre 22 e 27 semanas, 6.969 sobreviveram (48%) ao período neonatal.Sendo assim, reforça que a decisão de continuar ou interromper as manobras de reanimação avançadas em prematuros devem ser individualizada.
Para fazer a leitura completa das diretrizes, clique aqui. Fique atento ao nosso instagram e ao blog para mais novidades!
Juntos, revalidando seu sonho.