Fala, revalidando!
Hoje estreiamos um novo quadro aqui no blog: RESPONDENDO DÚVIDAS. Aqui postaremos dúvidas de nossos alunos, que sabemos que podem ser as dúvidas de muitos de vocês. Questões polêmicas, temas importantes… tudo abordado aqui no blog de forma objetiva! Por isso, vamos juntos aprendendo. Segue o bloco de hoje!
1. INEP 2015
Um homem, de 40 anos de idade, asmático, é trazido ao Pronto Socorro, pois está em crise há pelo menos 36 horas, sem melhora, em uso de aminofilina e agonista Beta-2 inalatório. Ele relata histórico de tratamento irregular da doença. Ao exame clínico, apresenta-se sonolento, com dificuldade para falar, sendo observado uso da musculatura respiratória acessória. Encontra-se sudoreico e cianótico (++/4+). A ausculta pulmonar detectou murmúrio vesicular reduzido bilateralmente e alguns sibilos inspiratórios e expiratórios. A ausculta cardíaca detectou ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas sem sopros. Outros exames tiveram como resultado: PA = 140 x 80 mmHg; FC = 115 bpm; FR= 36 irpm; gasometria arterial: PaO2 = 58 mmHg (VR = 83 a 108 mmHg); SaO2 = 89% (VR = 95 a 99%); PaCO2 = 47 mmHg (VR = 35 a 48 mmHg); hemograma: Hb= 10 g/dL, (VR = 13,5 a 17,5 g/dL; leucometria: 8.200 células/mm3 (valor de referência = 4.500 a 11.000 células/mm3 ); polimorfonucleares: 55% (VR = 54 a 62%); bastonetes: 5% (VR = 3 a 5%). Considerando o quadro clínico apresentado, qual a conduta imediata a ser adotada?
A) Administração de Beta-agonistas e corticoides inalatórios.
B) Intubação orotraqueal e ventilação mecânica controlada.
C) Ventilação mecânica não invasiva e corticosteroides intravenosos.
D) Administração por via intravenosa de corticosteroides, xantinas e antibiótico de amplo espectro.
Pergunta: “Neste paciente não seria melhor dar Ipratropio e Sulfato de Magnésio antes de intubar?”
De acordo com o Protocolo de Suporte Avançado de Vida do Ministério da Saúde, as indicações para intubação traqueal e ventilação assistida são: presença de hipoxemia refratária (SatO2 < 90% persistente), instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, exaustão e fadiga da musculatura respiratória.
Na questão, o paciente já fez uso de agonista Beta-2 inalatório e aminofilina. A administração de Brometo de Ipratrópio e Sulfato de Magnésio pode ser associada nas crises graves, mas considerando o gravíssimo quadro do paciente, cumprindo os critérios para intubação e ventilação e crise grave (cianose, sudorese, SatO2 89%, PaO2 58mmHg, FR> 30 mpm e uso de musculatura acessória… sinais de gravidade), a conduta IMEDIATA correta para melhor suporte à vida seria a intubação orotraqueal e ventilação mecânica controlada.
2. UFMT 2020
Homem, 43 anos, vem ao ambulatório com queixa de astenia há um mês, evoluindo com piora, tontura e turvação visual há um dia. Queixa-se também de polidipsia, polifagia, poliúria e perda ponderal (6 kg) desde a interrupção da insulinoterapia há 40 dias. Nega outros sintomas. HPP: Diabetes, nega outras comorbidades. Ao exame físico: FR 24 irpm, FC: 92 bpm, PA: 95/60 mmHg, normocorado, desidratado (2+/4+), boa perfusão, sem outras alterações. Gasometria: pH = 7,23; pO2= 89 mmHg; pCO2 = 35 mmHg; bicarbonato = 12; glicemia = 418 mg/dL; potássio = 5,3 mEq/L; sódio = 131,2 mEq/L. Qual a conduta para correção do distúrbio apresentado pelo paciente?
A) Hidratação com soro glicofisiológico; Insulina regular SC10U; reposição de NaHCO2 em 2 horas; reposição de K+ 10-20 mEq/L de fluido.
B) Hidratação de expansão rápida, com correção de Na+; Insulina regular EV em boulus; não corrigir NaHCO2; reposição de K+ 20-30 mEq/L de fluido.
C) Hidratação com reposição de NaCl 0,45%; NPH 0,5U/Kg; reposição de NaHCO2 em 1 hora; não fazer reposição de K+.
D) Hidratação de expansão rápida, com correção de Na+; não iniciar insulina; não corrigir NaHCO2; reposição de K+ 20-30 mEq/L de fluido.
Pergunta: “Não entendi nessa questão. Porque repor potássio, sendo que está dentro do limite normal? Será que mesmo estando o potássio normal, eu tenho que dar potássio para manutenção? E o sf a 0.9% não deveria ser feito aqui, sendo que o sódio está normal…”
Os objetivos mais urgentes do tratamento são a rápida reposição de volume intravascular, a correção da hiperglicemia e da acidose e a prevenção da hipocalemia. A reposição inicial de volume nos adultos é feita tipicamente com a infusão IV rápida de 1 a 3 L de soro fisiológico a 0,9% (a fim da manutenção da osmolaridade fisiológica, mesmo com o sódio estando dentro dos limites). Os adultos com cetoacidose diabética costumam precisar de pelo menos 3 L de soro fisiológico nas primeiras 5 h. Quando a PA estiver estável e o fluxo urinário adequado, substituir o SF 0,9% por soro fisiológico hipotônico (a 0,45%). Quando a glicemia estiver <200 mg/dL, o líquido IV deve ser trocado por glicose a 5% em solução fisiológica a 0,45%. A hiperglicemia é corrigida pela administração de insulina regular IV (inicialmente em bolus, seguida de infusão IV contínua). A prevenção da hipocalemia requer a reposição de 20 a 30 mEq de potássio a cada litro de líquido IV para manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L.
3. INEP 2015
Uma puérpera vem à Unidade Básica de Saúde com seu recém-nascido (RN) de 4 dias de vida. Segundo ela, o bebê está “muito amarelo”. Ela refere ainda que na alta do hospital, há 2 dias, o RN já estava amarelo, mas que houve aumento progressivo da amarelidão. O exame físico revela pele ictérica até região umbilical, sem outras alterações. A carteira de saúde do RN mostra os seguintes dados: Idade gestacional = 38 semanas; Peso do RN = 2.900 g; Comprimento = 49 cm; Apgar = 8/9; Tipagem sanguínea do RN = O positivo; Tipagem sanguínea da mãe = O positivo; Ausência de intercorrências no nascimento. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta adequada nesse caso?
A) Icterícia fisiológica; indicar necessidade de banhos de sol.
B) Icterícia fisiológica; solicitar exames para definição da causa.
C) Icterícia patológica; internação para realização de fototerapia.
D) Icterícia patológica; solicitar exames para definição da conduta a ser tomada.
PERGUNTA: “O gabarito diz que a resposta está desatualizada, pois hoje não se faz mais isso. O que faz hoje em dia no bebê com icterícia fisiológica? Pede exames e faz fototerapia?”
De acordo com o Manual de Orientação do Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, a terapia de escolha para a hiperbilirrubinemia indireta é a fototerapia, e em alguns casos raros há a necessidade de associar ao tratamento à exsanguineo transfusão e por vezes ao uso individualizado da imunoglobulina padrão endovenosa. O manual afirma que atualmente a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta é controlada pela fototerapia quando aplicada de maneira adequada, sendo a doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh a principal indicação de exsanguineotransfusão. Nesses casos, pode ser realizada logo após o nascimento, quando BT >4 mg/dL e/ou hemoglobina <12 g/dL em sangue de cordão. Além disso, a BT é determinada a cada 6-8 horas e a EST é realizada se houver elevação da BT ≥0,5- 1,0 mg/dL/hora nas primeiras 36 horas de vida ou, ainda conforme os níveis de BT, peso ao nascer e a presença de fatores agravantes da lesão bilirrubínica neuronal. Logo, sim, exames laboratoriais são necessários para o acompanhamento do RN. Quanto ao seguimento, a SBP orienta que, como a recomendação da alta hospitalar dos RN com idade gestacional ≥35 semanas no Brasil ocorre antes do pico da icterícia no termo (3º e 4º dias de vida) e no pré-termo tardio (5º e 6º dias de vida), o acompanhamento ambulatorial da evolução da icterícia se faz necessário. O pediatra deve realizar a primeira consulta após a saída da maternidade, no máximo, até o 5º dia de vida, para avaliar as condições de amamentação, além da icterícia e outras possíveis intercorrências. O acompanhamento ambulatorial é necessário até que se tenha segurança do declínio da BT e do estabelecimento da amamentação com ganho de peso adequado.
E aí, revalidando, o que você achou do nosso quadro? Rapidamente revisamos pontos importantes. Mande sua dúvida pra gente!
Vamos juntos, revalidando seu sonho.