Introdução
Muitos já sabem que a sepse é a principal causa de morte nas Unidades de Terapia Intensiva ao redor do mundo. Além disso, ouvimos falar muito sobre durante a graduação e alguns até puderam acompanhar de perto um paciente com sepse durante o internato. Mas, mesmo assim, ainda há confusão nos critérios diagnósticos dessa doença e no seu tratamento. Siga a leitura para entender de vez como diagnosticar e tratar a sepse.
DEFINIÇÃO
A sepse é uma resposta inflamatória exagerada e potencialmente fatal do organismo em resposta a uma infecção documentada ou presumida, que cursa com disfunção orgânica. É importante lembrar que a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (sigla SIRS, em inglês) não é mais incluída na definição, porque nem sempre é causada na vigência de uma infecção.
DIAGNÓSTICO
Todo paciente com infecção ou bacteremia está em risco de evolução para sepse. Existem dois escores padronizados muito importantes e amplamente utilizados para a tomada de decisões. Um deles define a sepse (SOFA), enquanto o outro estabelece o risco do paciente evoluir para sepse (qSOFA).
O qSOFA (do inglês quick Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment) é facilmente calculado, uma vez que são utilizados três parâmetros, que podem ser avaliados à beira do leito. São eles: frequência respiratória, alteração da consciência e pressão arterial sistólica. É atribuído 1 ponto no escore a cada alteração identificada (veja abaixo), e uma pontuação maior ou igual a 2 está associada a pior prognóstico.
| Frequência respiratória >= 22 |
| Alteração da consciência (Glasgow <= 14) |
| Pressão arterial sistólica <= 100 mmHg |
O escore SOFA (do inglês Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment) que define a sepse, é mais elaborado e exige investigação laboratorial da função dos principais órgãos. São parâmetros avaliados pelo SOFA: sistema respiratório, sistema cardiovascular, sistema hepático, sistema de coagulação, sistema neurológico e sistema renal. A cada um desses itens pode ser atribuída uma pontuação de 0 a 4. Veja como calcular:
| 0 ponto | 1 ponto | 2 pontos | 3 pontos | 4 pontos | |
| Respiratório
PaO2/FiO2 |
>= 400 | < 400 | < 300 | < 200 com suporte ventilatório | < 100 com suporte ventilatório |
| Coagulação
(Plaquetas/mm³) |
>= 150 mil | < 150 mil | < 100 mil | < 50 mil | < 20 mil |
| Fígado
Bilirrubina (mg/dL) |
< 1,2 | 1,2 – 1,9 | 2 – 5,9 | 6 – 11,9 | >= 12 |
| Cardiovascular
(drogas: mcg/kg/min) |
PAM >= 70 | PAM < 70 | Dopamina < 5 ou dobutamina (qualquer dose) | Dopamina (5,1 – 15) ou adrenalina <= 0,1 ou noradrenalina <= 0,1. | Dopamina > 15 ou adrenalina > 0,1 ou noradrenalina > 0,1 |
| SNC
Glasgow |
15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | 3-5 |
| Renal
Creatinina (mg/dL) ou débito urinário (mL/dia) |
< 1,2 | 1,2 – 1,9 | 2,0 – 3,4 | 3,5 – 4,9
< 500 mL/dia |
>= 5,0
< 200 mL/dia |
Pelo SOFA é possível um escore de 0 a 24 pontos, e a sepse é definida quando o paciente tem 2 ou mais pontos. Devido a complexidade desse escore, ele não é utilizado na emergência, sendo o qSOFA utilizado como alternativa.
Num geral, pacientes em suspeita clínica ou já documentada de sepse geralmente apresentam hipotensão, taquicardia, febre e leucocitose. A presença de outros sinais e sintomas mais específicos podem ser sugestivos do sítio primário de infecção.
TRATAMENTO
Por se tratar de uma condição grave, o tratamento deve ser instituído imediatamente. É preconizado 5 intervenções, que devem iniciar dentro da primeira hora de diagnóstico do quadro, sendo chamado de pacote de 1h.
| 1. Dosagem lactato sérico – repetir se lactato inicial >= 2 mmol/L |
| 2. Coleta de hemoculturas – se possível, antes da antibioticoterapia |
| 3. Antibioticoterapia de amplo espectro |
| 4. Administrar 30 mL/kg de cristalóide para tratar hipotensão ou lactato >= 4 mmol/L |
| 5. Administrar vasopressor se hipotensão refratária à reposição volêmica |
Pode ser utilizado oxigenoterapia suplementar em pacientes hipoxêmicos, assim como insulina regular intravenosa naqueles pacientes com duas glicemias consecutivas maiores que 18 mg/dL. Caso seja feito o uso da insulina, reavaliar o paciente a cada 1-2 horas para evitar hipoglicemia.
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